Bezpośrednią przyczyną katastrofy Tu-154 pod Smoleńskiem był CFIT (Controlled Flight Into Terrain), ale pierwotną był gigantyczny (nomen omen katastrofalny) bałagan w Siłach Powietrznych, dowodzonych od kwietnia 2007 r. przez Andrzeja Błasika.
Po dziewięciu miesiącach pełnienia tej funkcji przez Błasika doszło do katastrofy samolotu CASA.
Poniżej wnioski z badania tamtej katastrofy.
Zginęło dwudziestu ludzi, ale Błasik pozostał na stanowisku.
Dziś minęło piętnaście lat od katastrofy samolotu CASA .
*
https://pl.wikisource.org/wiki/Protok%C3%B3%C5%82_badania_katastrofy_lotniczej_pod_Miros%C5%82awcem_-_23_stycznia_20083. WNIOSKI
1) Dowódca eskadry podjął niewłaściwą decyzję o przydzieleniu zadania nie w pełni wyszkolonemu drugiemu pilotowi w przewidywanych, niesprzyjających warunkach atmosferycznych w sytuacji, gdy dowódca załogi wykonywał lot na tej wersji samolotu po raz pierwszy.
2) Pobieżna analiza prognozy warunków atmosferycznych na dzień 23.01.2008 r. przez dowódcę załogi. Drugi pilot nie był wyszkolony w warunkach, w jakich załoga wykonywała lot (noc IMC).
3) Na zaistniałe zdarzenie lotnicze mogły mieć wpływ warunki atmosferyczne panujące na lotnisku MIROSŁAWIEC, które ze względu na nieznalezienie się samolotu w pobliżu bliższej radiolatarni poniżej chmur warstwowych St - na wysokości lotu 90 m od poziomu lotniska - nie pozwalały załodze na lot z widocznością ziemi oraz DS.
4) Pomiędzy COP, CH SZ RP oraz krl TWR lotniska MIROSŁAWIEC przekazywane były błędne informacje o minimalnych warunkach atmosferycznych lotniska, samolotu i pilota.
5) Termin złożenia zapotrzebowania na przydział transportu lotniczego w przeddzień wykonania zadania był niezgodny z postanowieniem Decyzji Ministra Obrony Narodowej nr 338/MON z dnia 11.10.2005 r.
6) Eksploatacja samolotów CASA C-295M w Siłach Zbrojnych RP nie była poprzedzona etapem wdrożeniowym. Wykorzystywane dotychczas w lotnictwie transportowym dokumenty normatywne i pomoce szkoleniowe nie zapewniały właściwego przygotowania personelu lotniczego do wykonywania zadań.
7) Szkolenie lotnicze na samolotach CASA C-295M było realizowane zgodnie z PSzLT-73 uzupełnionym „Tymczasowym programem szkolenia lotniczego pilotów na samolotach CASA C-295M” o dużym stopniu uogólnienia, który nie uwzględniał specyfiki wykonywanych zadań, nowoczesnego wyposażenia samolotu oraz obowiązujących przepisów i procedur lotniczych. Pomimo podejmowanych prób nic wprowadzono do użytku odpowiedniego programu szkolenia.
8 ) Struktury organizacyjne Szefostwa Wojsk Lotniczych DSP nie uwzględniają rosnącego znaczenia lotnictwa transportowego dla Sił Zbrojnych RP i uniemożliwiają właściwą organizacje szkolenia lotniczego i planowanie zadań.
9) Brak nawyków dowódcy załogi w lotach na samolotach w wersji P002 (samoloty 019 i 020) spowodował jego niewłaściwą eksploatację, pomimo odbytego przeszkolenia teoretycznego.
10) Załoga niewłaściwie realizowała czynności zawarte w listach kontrolnych:
- na etapie przygotowania kabiny do lotu pominięcie czynności sprawdzenia EGPWS;
- na etapie podejścia początkowego nieustawienie wysokości decyzji (DH/DA);
- prawdopodobne nieuzgodnienie w załodze wartości ciśnień atmosferycznych QNH i QFE w odniesieniu do wysokościomierzy pierwszego i drugiego pilota.
11) Niewłączenie przez, załogę sygnalizacji akustycznej systemu EGPWS uniemożliwiło generowanie dźwiękowych sygnałów ostrzegawczych o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi oraz nadmiernym przechyleniu samolotu.
12) Nieustawienie wysokości decyzji pozbawiło załogę sygnalizacji zniżenia się poniżej niebezpiecznej wysokości.
13) Konieczność wykorzystywania przez załogę przenośnych urządzeń nawigacyjnych wymusza odmienny, niż w samolotach C-295M wersji P001, podział zadań pomiędzy poszczególnymi członkami załogi.
14) Brak uzgodnienia pomiędzy załogą a kontrolerem rodzaju wykorzystywanego ciśnienia atmosferycznego w MATZ MIROSLAW1EC do określania wysokości (interpretacja wskazań wysokościomierzy wg różnego ciśnienia mogła w zaistniałej sytuacji uniemożliwić właściwe określanie wysokości).
15) Sposób szkolenia kontrolerów w WSOSP w zakresie metodyki sprowadzania do lądowania statków powietrznych powoduje, że są oni nie w pełni przygotowani do pracy w jednostkach liniowych.
16) Personel służby ruchu lotniczego lotniska MIROSŁAWIEC posiadał małe doświadczenie jako krl PAR, szczególnie w sprowadzaniu statków powietrznych innych niż Su-22.
17) Radiolokacyjny system lądowania (RSL), w myśl przepisów lotniczych „Zarządzanie ruchem lotniczym” (PL-4444 rozdz. 8 - Służby radarowe pkt 8.9.7.2 - Podejście za pomocą radaru precyzyjnego), nie spełnia wymagań systemu precyzyjnego podejścia, co pozostaje w sprzeczności z ustalonymi minimalnymi warunkami lądowania.
18) Używanie różnych jednostek miar w komunikacji pomiędzy załogą a kontrolerami utrudniło wymianę i zrozumienie przekazywanych informacji.
19) Brak obiektywnego materiału rejestrowanego ze wskaźnika PRL uniemożliwił faktyczną ocenę działania krl PAR.
20) Wyposażenie radionawigacyjne lotniska. MIROSŁAWIEC w dniu 23.01.2008 r. w występujących podczas lądowania warunkach atmosferycznych zapewniało lądowanie statku powietrznego CASA C-295M.
20) Minimalne warunki lotniska przedstawione w wydawnictwie „Wykaz Nr 88” nie zostały określone jednoznacznie dla lotniska MIROSŁAWIEC.
21) Minimalne warunki lotniska przedstawione w wydawnictwie „Wykaz Nr 88” nie zostały określone jednoznacznie dla lotniska MIROSŁAWIEC.
22) Brak realizacji szkoleń z medycyny lotniczej przewidzianych „Instrukcją szkolenia specjalistycznego w zakresie medycyny lotniczej personelu latającego SZ RP” Sygn. Zdrowie.241/2006 Szef Sztabu Gen. - DD 4.10.4.
23) Do momentu zderzenia z ziemią samolot był sprawny technicznie, miał odpowiedni zapas resursu i wykonane wszystkie wymagane przepisami obsługi.
24) Samolot został przygotowany do lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami.
25) Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności mogących utrudnić użytkowanie samolotu przez załogę podczas lotu.
26) Nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy zaistniałym zdarzeniem a stanem technicznym samolotu i jego obsługą.
27) W chwili zderzenia z ziemią samolot był w konfiguracji do lądowania.
28) Rejestrator parametrów lotu pracował poprawnie, a uzyskane dane są wiarygodne i pozwoliły przeprowadzić analizę lotu do momentu zderzenia samolotu z ziemią.
29) Stan psychofizyczny załogi był dobry i nie miał wpływu na zaistniałe zdarzenie lotnicze.
30) Załoga i pasażerowie nie byli pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.